Les crashs aériens qui ont changé l’aviation
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Lorsque vous montez aujourd’hui dans un avion de ligne, énormément de choses se passent sans que vous y prêtiez la moindre attention.
Les pilotes utilisent une phraséologie extrêmement précise avec les contrôleurs aériens.
Ils travaillent selon des procédures qui encouragent le copilote à intervenir s’il remarque quelque chose d’anormal.
Des systèmes surveillent la proximité du sol, la météo, les autres avions ou encore certaines variations dangereuses du vent.
Les matériaux installés dans la cabine doivent répondre à des normes très strictes. Les réservoirs, les portes, les câblages électriques et même les pneus ont fait l’objet de décennies d’améliorations.
Pour le passager, tout cela est invisible.
Il attache sa ceinture, met son téléphone en mode avion et se demande plutôt si le repas sera bon ou si son voisin va incliner son siège pendant huit heures.
Pourtant, une partie de cette sécurité moderne s’est construite de la manière la plus difficile qui soit.
À travers les accidents.
Après un crash, le travail des enquêteurs ne consiste pas uniquement à répondre à la question : « Qui a fait une erreur ? »
La vraie question est beaucoup plus intéressante :
« Comment empêcher que cela se reproduise ? »
Une épave peut être reconstruite morceau par morceau. Des milliers de paramètres sont analysés. Les conversations du cockpit sont étudiées. Les systèmes sont testés en laboratoire. Les procédures de la compagnie, la formation des pilotes, la météo, le contrôle aérien et parfois même la conception de l’avion sont remis en question.
Et il arrive qu’une catastrophe entraîne des changements qui concernent ensuite des milliers d’avions dans le monde.
Certaines ont transformé la manière dont les pilotes communiquent.
D’autres ont entraîné une modification physique des appareils.
D’autres encore ont révélé que le problème ne venait pas forcément d’une machine défaillante, mais de notre manière de travailler en équipe lorsque tout commence à aller mal.
Voici quelques-uns des crashs aériens qui ont le plus changé l’aviation moderne.
Pourquoi un accident aérien peut-il faire évoluer toute l’industrie ?
Un accident d’avion est rarement aussi simple qu’une pièce qui casse ou un pilote qui « fait une erreur ».
En réalité, les grandes catastrophes aériennes ressemblent souvent davantage à une chaîne.
Une petite anomalie apparaît.
Elle est mal comprise.
Un deuxième problème survient.
L’équipage manque peut-être d’une information.
Une procédure n’avait pas prévu exactement cette situation.
La météo complique encore les choses.
Puis plusieurs éléments qui, pris séparément, auraient pu être gérés finissent par se rejoindre.
C’est justement cette chaîne que les enquêteurs cherchent à reconstruire.
En France, cette mission revient notamment au BEA, le Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la sécurité de l’aviation civile. Aux États-Unis, c’est le NTSB. D’autres pays disposent de leurs propres organismes indépendants.
Leur travail n’a pas pour objectif principal de désigner un coupable, mais d’identifier les facteurs qui ont permis à l’accident de se produire et d’émettre des recommandations de sécurité. Le BEA rappelle lui-même que l’objectif d’une enquête technique est de tirer des enseignements permettant de prévenir de futurs accidents.
C’est là que l’aviation possède une caractéristique assez remarquable.
Lorsqu’un problème grave est identifié sur un appareil, une procédure ou une formation, la leçon ne reste pas forcément limitée à la compagnie concernée.
Elle peut finir par modifier toute l’industrie.
Et l’un des exemples les plus célèbres se trouve sur une piste des îles Canaries.
Tenerife, 1977 : quand deux Boeing 747 se retrouvent sur la même piste
Le 27 mars 1977, l’aéroport de Los Rodeos, aujourd’hui Tenerife-Nord, est plongé dans un épais brouillard.
Ce jour-là, l’aéroport accueille beaucoup plus de trafic que prévu après le déroutement de plusieurs avions.
Parmi eux se trouvent deux Boeing 747.
L’un appartient à KLM.
L’autre à Pan American.
À cette époque, le 747 est encore relativement récent. C’est l’appareil emblématique des voyages long-courriers, le géant des airs qui symbolise une nouvelle époque du transport aérien.
Quelques minutes plus tard, les deux appareils vont pourtant entrer en collision sur la piste.
L’accident de Tenerife reste la catastrophe la plus meurtrière de l’histoire de l’aviation commerciale en nombre de victimes à bord des avions impliqués.
Mais ce qui rend Tenerife particulièrement important pour la sécurité aérienne moderne n’est pas seulement son bilan.
C’est la succession d’événements qui l’a rendu possible.
La visibilité est extrêmement réduite. Le Boeing de Pan Am circule encore sur la piste et cherche la sortie qu’il doit emprunter. Le 747 de KLM est positionné pour décoller dans l’autre sens.
Les communications radio jouent alors un rôle essentiel.
Or certains messages sont ambigus. Des transmissions se chevauchent. L’équipage de KLM commence sa course au décollage alors que l’appareil de Pan Am n’a pas encore libéré la piste.
Lorsque les équipages s’aperçoivent enfin, il est trop tard.
Tenerife est souvent présenté comme l’accident qui a inventé le Crew Resource Management.
La réalité est un peu plus nuancée.
Les recherches sur les facteurs humains, la communication et la prise de décision en équipage avaient déjà commencé. La NASA organisera notamment son premier grand atelier consacré au Cockpit Resource Management en 1979, dans la continuité de recherches commencées au milieu des années 1970. Tenerife fait cependant partie de ces catastrophes qui ont montré de manière spectaculaire pourquoi une excellente maîtrise technique de l’avion ne suffisait pas.
Pendant longtemps, la hiérarchie dans certains cockpits pouvait être très forte.
Le commandant de bord possédait énormément d’autorité.
Parfois trop.
Le copilote pouvait hésiter à contredire franchement un commandant plus âgé ou beaucoup plus expérimenté, même lorsqu’il ressentait qu’une situation devenait dangereuse.
Progressivement, cette culture va évoluer.
Aujourd’hui, on ne forme pas simplement un pilote à savoir faire voler un avion.
On lui apprend aussi à communiquer, questionner, vérifier, répartir les tâches et intervenir lorsqu’il estime qu’une décision pose problème.
La phraséologie radio a elle aussi été renforcée et standardisée pour réduire les ambiguïtés.
Dans un cockpit moderne, les mots sont choisis pour une raison.
Et derrière cette précision se trouvent parfois des accidents comme Tenerife.
Turkish Airlines 981 : une simple porte de soute qui ne devait jamais pouvoir s’ouvrir
Trois ans avant Tenerife, un autre accident avait déjà montré à quel point un détail de conception pouvait avoir des conséquences gigantesques.
Le 3 mars 1974, le vol Turkish Airlines 981 décolle de Paris-Orly à destination de Londres.
L’appareil est un McDonnell Douglas DC-10.
À l’époque, le DC-10 représente lui aussi la modernité : trois moteurs, un fuselage large, des vols long-courriers et une capacité importante.
Peu après le décollage, la porte de la soute cargo arrière gauche s’ouvre brutalement.
Cela pourrait donner l’impression d’un problème limité à une porte.
Mais un avion de ligne est pressurisé.
Lorsque la porte s’ouvre, la pression dans la soute chute presque instantanément alors que la cabine située au-dessus reste momentanément sous pression.
Le plancher subit alors une différence de pression considérable.
Il s’effondre en partie.
Et dans cette zone passent des câbles essentiels aux commandes de vol.
Ils sont endommagés.
L’équipage perd une grande partie de sa capacité à contrôler l’appareil.
Quelques minutes plus tard, le DC-10 s’écrase dans la forêt d’Ermenonville. Le BEA explique que l’accident trouve son origine dans l’ouverture puis la séparation de cette porte cargo et dans les conséquences de la décompression sur la structure et les commandes de vol.
Ce qui rend l’histoire encore plus marquante, c’est que la vulnérabilité du système de fermeture de cette porte n’était pas entièrement inconnue.
Un incident grave sur un autre DC-10 avait déjà attiré l’attention sur ce problème.
Après la catastrophe, la conception des systèmes de verrouillage et de contrôle de la porte est revue.
La leçon paraît évidente aujourd’hui :
une porte ne doit pas seulement sembler fermée. Le système doit garantir qu’elle est réellement verrouillée.
Mais c’est exactement ainsi que progresse la sécurité.
On ne se contente pas de demander à un opérateur d’être « plus vigilant ».
On essaie de modifier le système pour qu’une erreur ou une mauvaise indication devienne beaucoup plus difficile à transformer en catastrophe.
United Airlines 173 : tellement concentrés sur le train qu’ils oublient le carburant
Le 28 décembre 1978, un DC-8 de United Airlines approche de Portland, aux États-Unis.
Le vol se déroule normalement jusqu’au moment où l’équipage rencontre un problème lors de la sortie du train d’atterrissage.
Quelque chose ne semble pas normal.
L’équipage ne sait pas avec certitude si le train est correctement verrouillé.
Le commandant décide donc de rester en attente près de l’aéroport afin d’analyser la situation.
Sur le principe, la décision est parfaitement compréhensible.
Mieux vaut prendre du temps plutôt que tenter un atterrissage sans savoir si le train va tenir.
Les minutes passent.
Le problème est étudié.
La cabine est préparée à un éventuel atterrissage d’urgence.
Et pendant toute cette période, les quatre moteurs du DC-8 continuent évidemment de consommer du carburant.
Les autres membres d’équipage évoquent progressivement la quantité restante.
Mais l’attention du cockpit reste largement focalisée sur le train d’atterrissage.
Finalement, les moteurs commencent à s’arrêter faute de carburant.
L’avion s’écrase à quelques kilomètres de la piste.
Le NTSB conclura notamment que le commandant n’avait pas surveillé correctement l’état du carburant ni réagi suffisamment aux avertissements des autres membres de l’équipage. Le rapport souligne également l’incapacité de ces derniers à faire comprendre assez clairement l’urgence de la situation.
C’est un cas d’école de ce que l’on pourrait appeler la tunnelisation de l’attention.
Un problème attire toute votre concentration.
Vous essayez tellement de le résoudre que vous commencez à ne plus voir le reste.
Et ce phénomène ne concerne évidemment pas uniquement l’aviation.
Quelques mois après l’accident, la NASA organise son atelier sur le Cockpit Resource Management. United deviendra ensuite l’une des premières grandes compagnies à adopter cette philosophie de formation. La FAA considère United 173, avec d’autres accidents de la même époque, comme un catalyseur majeur du développement du CRM.
Le message est simple :
dans une situation d’urgence, savoir piloter est indispensable. Savoir travailler ensemble l’est tout autant.
Delta 191 : découvrir à quel point le vent peut devenir violent près du sol
Le 2 août 1985, le vol Delta Air Lines 191 approche de Dallas-Fort Worth.
Il s’agit d’un Lockheed L-1011 TriStar.
Devant l’appareil se trouve une zone orageuse.
L’avion poursuit son approche.
Il rencontre alors un phénomène que beaucoup de passagers n’avaient probablement jamais entendu nommer à l’époque : un microburst.
Imaginez une énorme masse d’air qui descend brutalement d’un nuage vers le sol avant de se répandre dans toutes les directions.
Pour un avion en approche, la situation peut évoluer extrêmement rapidement.
Il rencontre d’abord un vent de face qui peut augmenter momentanément ses performances.
Quelques secondes plus tard, il traverse un puissant courant descendant.
Puis le vent peut devenir arrière.
À faible altitude, avec peu de temps et peu d’espace pour récupérer de l’énergie, la situation devient extrêmement dangereuse.
Le vol Delta 191 entre dans un microburst sous un orage pendant son approche. L’appareil perd rapidement ses performances et s’écrase avant la piste. Le NTSB identifiera le microburst comme un élément central de l’accident.
À l’époque, les connaissances sur ces phénomènes existent déjà, mais les moyens de détection et les procédures sont encore loin de ceux que nous connaissons aujourd’hui.
L’accident accélère les efforts consacrés à la détection du cisaillement de vent.
Radars Doppler au sol, systèmes embarqués, alertes dans le cockpit, nouvelles procédures d’évitement et entraînement en simulateur vont progressivement transformer la manière dont les équipages gèrent ce risque.
Aujourd’hui, lorsqu’un pilote remet les gaz ou retarde une approche à cause d’un orage, le passager peut être frustré.
Il regarde par le hublot et se dit parfois :
« Pourtant, la piste est juste là. »
Mais en aviation, voir la piste ne signifie pas que l’environnement qui l’entoure est sûr.
Delta 191 a douloureusement rappelé pourquoi.
United Airlines 232 : contrôler un avion presque incontrôlable
Le 19 juillet 1989, le vol United Airlines 232 est en croisière lorsqu’un énorme bruit retentit à l’arrière du DC-10.
Le moteur numéro 2, installé dans la dérive, vient de subir une rupture catastrophique.
À elle seule, la perte d’un moteur n’aurait normalement pas dû condamner l’avion.
Un DC-10 possède trois moteurs et est conçu pour continuer à voler après la panne de l’un d’eux.
Mais des fragments du moteur endommagent les trois systèmes hydrauliques de l’appareil.
Et c’est là que tout change.
Les commandes de vol d’un avion de cette taille dépendent fortement de l’hydraulique.
Sans elle, les pilotes ne peuvent plus contrôler normalement les gouvernes.
Le manche peut bouger.
Les pédales aussi.
Mais l’avion ne répond presque plus.
Le NTSB décrira une situation dans laquelle l’équipage rencontre des difficultés extrêmes à contrôler l’appareil après la perte des trois circuits hydrauliques.
Les pilotes découvrent néanmoins qu’ils peuvent influencer légèrement la trajectoire en jouant sur la poussée des deux moteurs restants.
Plus de puissance d’un côté.
Moins de l’autre.
L’avion tourne lentement.
Par hasard, un instructeur expérimenté sur DC-10 se trouve parmi les passagers. Il rejoint le cockpit et aide l’équipage en se concentrant sur les manettes de poussée.
L’appareil finit par atteindre Sioux City.
L’atterrissage est extrêmement violent et le DC-10 est détruit, mais une partie importante des personnes à bord survit.
United 232 est devenu l’un des exemples les plus célèbres de gestion collective d’une situation pour laquelle aucune procédure parfaite n’existait.
Personne dans le cockpit ne possède seul la solution.
Ils expérimentent.
Ils communiquent.
Ils distribuent les tâches.
Ils utilisent toutes les ressources disponibles.
Exactement ce que le CRM cherche à enseigner.
La sécurité aérienne ne consiste donc pas uniquement à prévoir chaque panne imaginable.
C’est impossible.
Elle consiste aussi à préparer les humains à travailler efficacement lorsqu’un événement survient précisément en dehors de ce qui était prévu.
TWA 800 : lorsqu’un réservoir presque vide peut devenir plus dangereux qu’un réservoir plein
Le 17 juillet 1996, un Boeing 747 de TWA décolle de New York JFK.
Douze minutes plus tard environ, l’appareil explose en vol.
Pendant plusieurs années, l’accident donne lieu à l’une des enquêtes les plus importantes de l’histoire du NTSB.
Des morceaux de l’épave sont récupérés puis une grande partie du Boeing est littéralement reconstruite dans un hangar.
Les enquêteurs finissent par déterminer que l’explosion a commencé dans le réservoir central de voilure.
Et c’est ici qu’apparaît un phénomène qui peut sembler contre-intuitif.
Un réservoir contenant très peu de carburant n’est pas forcément sans danger.
Au-dessus du carburant liquide se trouve un volume occupé notamment par des vapeurs.
Dans certaines conditions de température et de concentration, le mélange carburant-air peut devenir inflammable.
Une source d’allumage suffit alors.
Le NTSB conclura que TWA 800 a été détruit par l’explosion du réservoir central après l’ignition d’un mélange inflammable de carburant et d’air.
L’accident entraîne une réflexion beaucoup plus large sur la manière de réduire l’inflammabilité des réservoirs.
Une solution consiste à diminuer la quantité d’oxygène présente dans l’espace situé au-dessus du carburant.
C’est le principe de l’inertage.
Sur de nombreux avions modernes, des systèmes peuvent enrichir cette zone en azote, rendant l’atmosphère beaucoup moins favorable à une explosion.
Le NTSB avait justement recommandé de s’intéresser aux systèmes permettant d’éviter la présence de mélanges explosifs dans les réservoirs et aux solutions d’inertage.
Pour un passager, un réservoir de carburant ressemble simplement à… un réservoir.
Pour un ingénieur, c’est un système complexe dont la température, les vapeurs, l’électricité et la ventilation doivent toutes être prises en compte.
TWA 800 l’a rappelé brutalement.
Swissair 111 : une odeur étrange qui cache un incendie invisible
Le 2 septembre 1998, le vol Swissair 111 relie New York à Genève.
L’avion est un MD-11.
Moins d’une heure après le décollage, les pilotes sentent une odeur inhabituelle dans le cockpit.
Un peu de fumée apparaît.
Ils pensent d’abord à un problème lié au système de climatisation.
La décision est prise de se dérouter vers Halifax, au Canada.
Mais au-dessus du plafond du cockpit, hors de leur vue, un incendie est déjà en train de se développer.
La situation se dégrade extrêmement rapidement.
Des systèmes commencent à tomber en panne.
La fumée s’intensifie.
Quelques minutes plus tard, l’avion s’écrase dans l’Atlantique au large de la Nouvelle-Écosse.
L’enquête canadienne est énorme.
Environ 98 % de l’avion en poids sera récupéré.
Les enquêteurs reconstruisent une partie de la zone avant du MD-11 et concluent qu’un arc électrique a probablement déclenché le feu, qui s’est ensuite propagé notamment à travers des matériaux d’isolation inflammables situés au-dessus du plafond.
À première vue, une couverture d’isolation paraît être l’un des éléments les plus banals d’un avion.
Elle ne produit aucune poussée.
Elle ne contrôle pas l’appareil.
Elle n’apparaît même pas aux yeux des passagers.
Mais lorsqu’elle est exposée à une source d’allumage, son comportement devient essentiel.
Les conséquences de Swissair 111 seront profondes.
Des matériaux d’isolation seront retirés des avions, les critères de résistance au feu seront renforcés, de nombreux câblages feront l’objet d’inspections et les procédures liées à la fumée et aux incendies évolueront. Le Bureau de la sécurité des transports du Canada souligne notamment le retrait des couvertures d’isolation MPET et l’introduction de critères de test plus sévères.
L’accident a également renforcé une idée essentielle :
une fumée dont on ne connaît pas l’origine doit toujours être considérée avec énormément de sérieux.
Parce qu’un feu caché derrière un panneau peut évoluer beaucoup plus vite qu’on ne l’imagine.
Le crash du Concorde : une petite lamelle métallique face à l’avion le plus extraordinaire du monde
Le Concorde paraît presque invincible.
Il vole à deux fois la vitesse du son.
Il traverse l’Atlantique en environ trois heures et demie.
Sa silhouette est unique.
Ses passagers appartiennent souvent à une clientèle prestigieuse.
Puis arrive le 25 juillet 2000.
Le vol Air France 4590 s’aligne sur la piste 26 droite de Paris-Charles-de-Gaulle.
Quelques minutes auparavant, un autre avion a perdu sur cette piste une lamelle métallique.
Le Concorde accélère.
L’un de ses pneus roule sur la pièce.
Le pneu est endommagé et des fragments sont projetés violemment contre l’aile.
L’impact contribue à la rupture d’un réservoir.
Du carburant s’échappe.
Un immense feu apparaît sous l’aile gauche.
L’appareil décolle malgré tout, mais il ne parvient plus à prendre correctement de l’altitude ou à accélérer.
Moins de deux minutes plus tard, il s’écrase à Gonesse.
Le rapport du BEA décrit précisément cette chaîne : lamelle métallique sur la piste, destruction du pneu, projection de débris, rupture du réservoir, fuite de carburant et incendie sous l’aile.
Ce qui frappe dans cette histoire, c’est le contraste.
D’un côté, l’un des avions les plus sophistiqués jamais construits.
De l’autre, une simple bande métallique de quelques dizaines de centimètres.
Après l’accident, la flotte Concorde est immobilisée.
L’appareil sera modifié avant de reprendre les vols commerciaux : amélioration des pneus, protection renforcée des réservoirs et différentes évolutions destinées à réduire le risque qu’un événement similaire entraîne de nouveau une fuite catastrophique.
Le Concorde retourne finalement dans le ciel en 2001.
Mais son histoire touche déjà à sa fin.
Air France et British Airways arrêteront définitivement le supersonique en 2003.
Le crash n’explique pas à lui seul cette retraite : les coûts d’exploitation, l’âge de la flotte et la baisse de la demande jouent également un rôle.
Mais le 25 juillet 2000 reste le jour où l’image presque intouchable du Concorde a brutalement changé.
Air France 447 : quand l’automatisation disparaît au pire moment
Dans la nuit du 31 mai au 1er juin 2009, le vol Air France 447 quitte Rio de Janeiro pour Paris.
À bord se trouvent 228 personnes.
L’Airbus A330 traverse l’Atlantique.
Dehors, il fait nuit.
L’appareil évolue à haute altitude dans une zone de météo tropicale.
Puis les sondes Pitot, utilisées notamment pour mesurer la vitesse de l’avion par rapport à l’air, sont temporairement perturbées par des cristaux de glace.
Les informations de vitesse deviennent incohérentes.
Le pilote automatique se déconnecte.
À partir de cet instant, ce n’est plus l’ordinateur qui maintient la trajectoire.
Les pilotes doivent reprendre manuellement le contrôle de l’A330.
Les actions effectuées conduisent l’appareil à monter, à perdre progressivement de la vitesse puis à entrer dans un décrochage aérodynamique.
Et ce décrochage ne sera pas correctement identifié ni récupéré.
L’avion descend jusqu’à l’océan.
Le BEA résume l’événement par le givrage temporaire des sondes Pitot, les incohérences de vitesse, la perte du pilotage automatique puis le décrochage de l’appareil.
AF447 va profondément marquer le monde de la formation.
Car il pose une question dérangeante.
Les avions modernes sont extraordinairement automatisés.
C’est une excellente chose.
L’automatisation diminue la charge de travail et contribue énormément à la sécurité.
Mais que se passe-t-il lorsqu’elle disparaît soudainement dans une situation difficile ?
À haute altitude, de nuit, sans horizon visible, avec plusieurs alarmes et des informations momentanément incohérentes, le problème ne ressemble plus du tout à un exercice simple effectué en école de pilotage.
AF447 a participé à une remise en question profonde de l’entraînement au pilotage manuel, à la gestion des vitesses douteuses et surtout à la prévention et à la récupération des pertes de contrôle.
Il a également rappelé quelque chose de fondamental :
un décrochage n’est pas une panne de moteur.
Un avion décroche lorsque son aile atteint un angle d’attaque trop important et ne produit plus la portance nécessaire de la même manière.
Même un Airbus A330.
Même avec deux moteurs qui fonctionnent.
Même à 11 000 mètres d’altitude.
Comprendre ce que fait réellement l’avion derrière tous les automatismes reste donc indispensable.
Colgan Air 3407 : le décrochage qui relance le débat sur la formation des pilotes
Quelques mois avant AF447, le 12 février 2009, un autre accident avait déjà replacé la formation au décrochage au centre des discussions.
Le vol Colgan Air 3407 approche de Buffalo, aux États-Unis, à bord d’un Bombardier Dash 8 Q400.
La vitesse diminue.
Le système d’alerte de décrochage s’active.
Mais au lieu d’effectuer correctement la manœuvre permettant de réduire l’angle d’attaque, le commandant réagit d’une manière qui aggrave la situation.
L’appareil décroche et s’écrase.
Le NTSB conclura que la réaction inappropriée du commandant à l’activation du stick shaker — le système faisant vibrer le manche pour avertir d’un décrochage imminent — a conduit à un décrochage aérodynamique dont l’avion ne s’est pas remis. L’enquête met également en lumière plusieurs problèmes liés à la formation, aux procédures et à la gestion de la fatigue.
L’accident déclenche aux États-Unis un débat beaucoup plus large sur les compagnies régionales.
Quelle expérience faut-il exiger d’un pilote avant qu’il puisse transporter des passagers ?
Comment doit-il être entraîné au décrochage ?
Dans quelles conditions les équipages se reposent-ils ?
Comment vérifier que la formation reçue ne consiste pas uniquement à réussir un contrôle mais prépare réellement à une situation inattendue ?
Les règles américaines concernant les qualifications et l’expérience des pilotes de transport évolueront fortement dans les années suivantes.
Encore une fois, la question dépasse largement l’accident lui-même.
Il ne s’agit plus uniquement de demander :
« Pourquoi ce pilote a-t-il fait cela ? »
Mais :
« Pourquoi notre système de formation n’a-t-il pas empêché cette réaction ? »
Cette nuance est probablement l’une des plus importantes de toute la sécurité aérienne moderne.
MH370 : le jour où le monde découvre qu’un avion de ligne peut encore disparaître
Le 8 mars 2014, le vol Malaysia Airlines MH370 décolle de Kuala Lumpur pour Pékin.
L’avion est un Boeing 777.
À cette époque, beaucoup de personnes imaginent déjà que n’importe quel avion commercial peut être suivi en permanence, partout sur la planète.
Nous avons des GPS dans nos téléphones.
Nous pouvons regarder un avion se déplacer sur une application.
Nous communiquons avec des satellites.
Alors lorsqu’un Boeing 777 transportant 239 personnes disparaît, une question paraît presque impossible :
comment peut-on perdre un avion de cette taille en 2014 ?
Il est important d’être très précis ici.
Les causes exactes de la disparition de MH370 ne sont toujours pas établies de manière définitive.
L’appareil n’a pas été retrouvé dans son ensemble et il serait donc irresponsable de présenter une théorie comme un fait.
Mais le vol a révélé au grand public une réalité méconnue.
Les avions n’étaient pas nécessairement suivis en continu avec la même précision au-dessus de toutes les zones de la planète.
Radar primaire, radar secondaire, ADS-B, transmissions ACARS, communications satellites…
Tous ces systèmes n’ont pas exactement le même rôle et leur couverture n’est pas universelle.
Après MH370, l’Organisation de l’aviation civile internationale accélère le développement du Global Aeronautical Distress and Safety System, ou GADSS, destiné notamment à améliorer le suivi des avions et leur localisation lorsqu’une situation anormale se produit.
MH370 n’a donc pas seulement lancé l’une des plus vastes recherches maritimes de l’histoire.
Il a changé la manière dont l’industrie réfléchit à une question qui semblait pourtant évidente :
savoir où se trouve un avion.
Les boîtes noires : les témoins silencieux de chaque accident
Après presque tous les accidents que nous venons d’évoquer, deux objets deviennent rapidement essentiels.
Les fameuses boîtes noires.
Et première surprise : elles ne sont généralement pas noires.
Elles sont orange vif afin d’être plus faciles à repérer dans une épave.
La première, le Flight Data Recorder, enregistre un grand nombre de paramètres liés au fonctionnement et à la trajectoire de l’avion.
Altitude.
Vitesse.
Cap.
Actions sur les commandes.
État de différents systèmes.
Selon la génération de l’appareil, les enregistreurs modernes peuvent conserver énormément de paramètres.
La seconde, le Cockpit Voice Recorder, conserve les sons du cockpit.
Les conversations entre les pilotes.
Les alarmes.
Les échanges radio.
Parfois même certains bruits qui deviennent des indices essentiels.
Sur AF447, la récupération des enregistreurs au fond de l’Atlantique, près de deux ans après l’accident, a radicalement fait progresser l’enquête.
Sans ces données, comprendre les dernières minutes d’un vol peut devenir extrêmement difficile.
C’est aussi pour cela que les enregistreurs sont construits pour résister à des conditions extraordinairement sévères.
Ils ne sont pas indestructibles.
Mais ils sont conçus pour avoir une chance de survivre à ce à quoi presque aucun autre équipement électronique ne survivrait.
Ce que tous ces accidents ont réellement en commun
Tenerife n’a presque rien à voir techniquement avec AF447.
Le crash du Concorde ressemble encore moins à Swissair 111.
TWA 800 implique un réservoir.
Delta 191 implique la météo.
United 173 implique la gestion du carburant et des ressources humaines.
Pourtant, un fil conducteur relie tous ces accidents.
L’industrie a refusé de considérer qu’ils étaient simplement dus à la malchance.
Après Turkish Airlines 981, on ne s’est pas contenté de dire qu’une porte avait mal été fermée.
On a étudié la conception de cette porte.
Après Tenerife, on ne s’est pas simplement demandé quel pilote avait tort.
On a étudié la communication et le fonctionnement d’un équipage.
Après Delta 191, la question n’était pas seulement de savoir pourquoi l’équipage était entré dans l’orage.
Il fallait améliorer la détection du phénomène lui-même.
Après Swissair 111, on a regardé jusque derrière les plafonds et à l’intérieur des matériaux isolants.
C’est probablement l’une des grandes forces de l’aviation moderne.
Chercher non seulement l’erreur, mais également toutes les raisons pour lesquelles le système a permis à cette erreur de devenir catastrophique.
Pourquoi l’aviation commerciale est-elle devenue aussi sûre ?
Imaginez maintenant que nous placions côte à côte un avion de ligne des années 1960 et un appareil moderne.
Extérieurement, les différences ne paraissent peut-être pas révolutionnaires.
Des ailes.
Des réacteurs.
Un cockpit.
Une cabine.
Mais derrière les panneaux se cache un autre monde.
Les avions modernes disposent de systèmes capables d’alerter un équipage lorsqu’il se rapproche dangereusement du relief.
D’autres surveillent les avions environnants et peuvent demander une manœuvre d’évitement.
Les radars météo sont infiniment plus performants.
Les systèmes de navigation sont plus précis.
Les moteurs sont plus fiables.
Les procédures de maintenance sont extrêmement structurées.
Les simulateurs permettent de répéter encore et encore des pannes qu’un pilote ne rencontrera peut-être jamais dans toute sa carrière.
Et surtout, la sécurité est devenue beaucoup plus proactive.
Les compagnies peuvent analyser les données de milliers de vols normaux afin de repérer des tendances avant même qu’elles ne conduisent à un accident.
Un atterrissage légèrement trop rapide.
Une approche non stabilisée.
Une altitude fréquemment mal respectée à un endroit précis.
Un événement répété devient une information.
Et cette information peut devenir une action préventive.
L’objectif ultime n’est plus simplement d’apprendre après le crash.
C’est d’apprendre suffisamment tôt pour qu’il n’ait jamais lieu.
Un accident similaire pourrait-il encore se produire aujourd’hui ?
Il serait tentant de répondre non.
Ce serait faux.
L’aviation reste une activité extrêmement complexe.
Des milliers d’avions décollent chaque jour dans toutes sortes de conditions météorologiques, exploités par des compagnies différentes, dans des pays différents, avec des humains qui restent… humains.
Le risque zéro n’existe donc pas.
Mais ce qui change radicalement, c’est le nombre de barrières entre une anomalie et une catastrophe.
Prenons Tenerife.
Aujourd’hui, la communication radio est beaucoup plus standardisée, le CRM fait partie de la culture professionnelle des pilotes et de nombreux grands aéroports disposent de technologies de surveillance au sol qui n’existaient pas en 1977.
Prenons Delta 191.
Les connaissances sur le windshear, les radars météo et les alertes embarquées ont énormément progressé.
Prenons TWA 800.
Les règles concernant l’inflammabilité des réservoirs et les systèmes d’inertage ne sont plus celles des années 1990.
L’accident exactement identique devient donc beaucoup plus difficile à reproduire.
Et c’est tout le principe.
Il n’est pas toujours possible d’empêcher qu’un nouveau problème apparaisse.
Mais lorsqu’il apparaît, l’objectif est de faire en sorte qu’il ne puisse pas revenir une deuxième fois dans les mêmes conditions.
Les crashs qui ont changé l’aviation en un coup d’œil
| Accident | Année | Une des principales leçons |
|---|---|---|
| Turkish Airlines 981 | 1974 | Sécurisation des portes cargo et de leurs systèmes de verrouillage |
| Tenerife | 1977 | Communication, phraséologie et facteurs humains |
| United Airlines 173 | 1978 | Gestion des ressources de l’équipage et surveillance globale de la situation |
| Delta Air Lines 191 | 1985 | Détection et gestion du windshear et des microbursts |
| United Airlines 232 | 1989 | CRM et gestion collective d’une panne extrême |
| TWA 800 | 1996 | Réduction de l’inflammabilité des réservoirs |
| Swissair 111 | 1998 | Matériaux, câblage et protection contre les incendies |
| Air France 4590 – Concorde | 2000 | Pneus, réservoirs et protection contre les débris |
| Colgan Air 3407 | 2009 | Formation au décrochage et qualification des pilotes |
| Air France 447 | 2009 | Pilotage manuel, vitesses incohérentes et récupération du décrochage |
| Malaysia Airlines MH370 | 2014 | Suivi mondial et localisation des avions |
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Les crashs aériens racontent une partie importante de l’histoire de l’aviation, mais ils permettent aussi de mieux comprendre comment certains appareils ont évolué, pourquoi la sécurité aérienne a autant progressé et pourquoi certaines machines ont laissé une réputation plus sombre que d’autres.
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Derrière chaque accident, des milliers de vols qui ne connaîtront jamais le même problème
La prochaine fois que vous monterez à bord d’un avion, probablement rien de tout cela ne vous traversera l’esprit.
Et c’est très bien ainsi.
Vous chercherez votre siège.
Vous rangerez votre sac dans le coffre à bagages.
L’équipage fermera les portes.
L’avion reculera.
Puis les moteurs monteront en puissance.
Mais pendant que vous regarderez la piste défiler derrière le hublot, une quantité incroyable de leçons apprises au cours du siècle dernier voyageront avec vous.
Dans la manière dont la porte est verrouillée.
Dans les mots que les pilotes utilisent avec la tour.
Dans la façon dont le copilote surveille le commandant et inversement.
Dans les matériaux cachés derrière les parois.
Dans les alertes du cockpit.
Dans les procédures face à un incendie.
Dans la surveillance de la météo.
Dans la formation au décrochage.
Dans le suivi de la position de l’avion.
C’est ce qui rend l’histoire de la sécurité aérienne à la fois fascinante et difficile.
Les progrès les plus importants sont parfois nés des journées les plus sombres.
Il ne s’agit évidemment pas de dire que ces catastrophes étaient nécessaires.
Elles ne l’étaient pas.
Mais une fois qu’elles se sont produites, l’aviation a cherché à en tirer le maximum d’enseignements.
Et c’est probablement cela qui explique en partie pourquoi un passager peut aujourd’hui monter dans un avion, traverser un continent, dormir quelques heures puis atterrir à plusieurs milliers de kilomètres sans même réfléchir à tout ce qui travaille silencieusement autour de lui pour rendre ce voyage possible.
La sécurité aérienne n’est pas le résultat d’une invention miracle.
C’est une accumulation.
Une amélioration après l’autre.
Une procédure après l'autre.
Une erreur comprise.
Un système corrigé.
Une leçon transmise à la génération suivante de pilotes et d’ingénieurs.
Et derrière beaucoup de choses qui nous paraissent aujourd’hui parfaitement normales dans un avion se cache souvent la même question posée par des enquêteurs plusieurs décennies auparavant :
« Comment faire pour que cela ne se reproduise jamais ? »
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Xavier Tytelman revient en détail sur le crash du Concorde du 25 juillet 2000, depuis la succession d’événements qui a conduit à l’accident jusqu’à ses conséquences sur l’avenir de l’avion supersonique.
FAQ : les crashs aériens et l’évolution de la sécurité
Quel crash aérien a le plus changé l’aviation ?
Il est impossible d’en désigner un seul. Tenerife a profondément marqué la communication et les facteurs humains, tandis que d’autres accidents comme TWA 800, Swissair 111 ou Air France 447 ont eu des conséquences majeures sur la conception des avions, les équipements ou la formation des pilotes.
Quel est le crash aérien le plus meurtrier de l’histoire ?
La collision de Tenerife du 27 mars 1977 entre deux Boeing 747 de KLM et Pan American reste l’accident le plus meurtrier de l’aviation commerciale impliquant des avions au sol et en vol commercial, avec 583 victimes.
À quoi servent les enquêtes après un accident d’avion ?
Elles cherchent à déterminer les causes et les facteurs contributifs de l’accident afin d’émettre des recommandations de sécurité. Elles peuvent conduire à modifier un avion, une procédure, une formation, une réglementation ou un équipement.
Qu’est-ce que le CRM dans un cockpit ?
Le Crew Resource Management regroupe des méthodes destinées à améliorer la communication, la prise de décision, la répartition des tâches, le leadership et la gestion des erreurs au sein d’un équipage. Il cherche notamment à éviter qu’une mauvaise communication ou une hiérarchie trop rigide empêche un membre d’équipage de signaler un danger.
Pourquoi les boîtes noires sont-elles importantes ?
Elles permettent aux enquêteurs de reconstituer les dernières minutes d’un vol. Le Flight Data Recorder enregistre de nombreux paramètres techniques tandis que le Cockpit Voice Recorder conserve les sons et conversations du cockpit.
Les avions modernes peuvent-ils encore décrocher ?
Oui. Tout avion possède une limite aérodynamique. Si l’angle d’attaque devient trop important, l’aile peut décrocher, même sur un avion de ligne moderne. Les systèmes de protection et la formation rendent cependant ces situations beaucoup plus rares et permettent aux pilotes de mieux les prévenir et les gérer.
Les crashs aériens rendent-ils réellement les avions plus sûrs ?
Ils peuvent conduire à des améliorations importantes lorsqu’une faiblesse jusque-là mal comprise est identifiée. Mais l’aviation moderne essaie surtout d’aller plus loin en analysant également les incidents et les données de vols normaux afin de corriger les risques avant qu’un accident ne survienne.